JE VEUX SOUSCRIRE * Champs obligatoires Choisir parmi les options suivantes *Je désire souscrire à un capital d’assurance vieJ'ai un budget mensuelJ'ai un budget annuelJ'ai un budget forfaitaireMontant du capital d’assurance vie : *CADMontant mensuel : *CADMontant annuel : *CADMontant forfaitaire : *CADJ’aimerais faire bénéficier l’organisme suivant : *Fondation du CLSC-CHSLD de l'ÉrableFondation les amis d'ElliotFondation Maison la Cinquième SaisonFondation VivereLa Fondation des Pompiers du Québec pour les Grands BrûlésLa Traversée 12-18 ansMaison les Couleurs du VentParkinson QuébecVilla Versant du LacAutre, veuillez spécifierPréciser le nom de l’organisme : *Prénom : *Nom : *Sexe : *HommeFemmeDate de naissance : *Téléphone : *Courriel : *Langue de communication de préférence : *FrançaisAnglaisAu cours des douze derniers mois, avez-vous fait usage de substances ou produits contenant du tabac, de la nicotine ou de la marijuana mélangée à de la nicotine ou fait usage de cigarettes électroniques ? : *OuiNonJe désire fournir des preuves d’assurabilité.Obtenir un rendez-vous
